第64回全国自治体病院学会 参加登録

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ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡いただきますようお願い申し上げます。

第64回全国自治体病院学会 参加登録事務局
株式会社コンベンションリンケージ 東北支社内
〒980-6020 宮城県仙台市青葉区中央4丁目6-1 SS30 20F
TEL：022-722-1657　FAX：022-722-1658
Email：reg-jmha64-miyagi@c-linkage.co.jp

お申込内容
参加費

12,000 円 × 参加人数（学生を除く）

参加代表者
名前  *
名前（ふりがな）  *
所属機関名  *

28字までネームカードに記載出来ますが、15文字以上の場合は改行されます。
所属部署
連絡先  *
     
郵便番号  *
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都道府県  *
住所1  *
住所2  *
電話番号  *
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FAX番号  
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メールアドレス  *
メールアドレス(確認用)  *

※携帯電話のメールアドレスはご登録できません。
またwebメールによる受信の場合、メールが届かない場合がございます。ご注意ください。

性別  *
     
年齢  *
交流会  *
     
ランチョンセミナー（10/8）  *
     
ランチョンセミナー（10/9）  *
     
モーニングセミナー（10/9）  *
     
参加分科会区分  *
日本医師会：日本医師会生涯教育講座単位  *
     
医籍登録番号  *

半角数字6桁

一般社団法人日本病院薬剤師会：日病薬学認定薬剤師制度  *
     
薬剤師名簿登録番号  *

半角数字6～7桁

ナノテラス見学ツアー（10/10）  *
  
  
パスワード  *

半角英数字で4文字以上
マイページに入るためのパスワードです。

パスワード(確認用)  *
複数参加登録する場合はこちらをクリックして下さい

28字までネームカードに記載出来ますが、15文字以上の場合は改行されます。

     
     
     
     
     
     
     

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※学生を選んだ方は学生証を必ずアップロードして下さい。
※「pdf」、「png」、「jpg」、「gif」を添付ください

参加代表者連絡先コピー

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